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前一段时间，医脉通整理了发表在JAMA上关于便秘最新诊断和治疗进展综述的上半部分内容，下篇着重于慢性便秘的药物治疗内容，详情如下：
点击查看资讯详情》》》『JAMA』便秘：诊断和治疗的进展（上）
便秘的治疗药物
美国目前可用的通便药物包括4个主要类别（如表1所示）。所有这些药物的目标是通过渗透或肠分泌途径直接或者加速肠道运输来增加粪便含水量，从而减少液体吸收。很多通便药物是不需要处方就可以买到，价格相对便宜（膨胀剂，刺激剂，和渗透剂），而较新的分泌型药物只能通过处方获得且价格相对昂贵（如表2所示）。根据大多数人群分析，CIC药物管理仍然不是很理想，很多患者对于常规治疗表现的不太满意。而CIC是一种以症状为基础的疾病，目前还不清楚这种不满意是心理因素或生物因素或两者兼有。尽管如此，在研发通过血清素4受体（促动力药）刺激胃肠蠕动的药物以及直接刺激肠道分泌来增加大便含水量（肠道促分泌素）的药物上仍有很强烈的兴趣。
在评估新的已确定的通便药物，和其他治疗干预例如生物反馈治疗排便功能紊乱上，AGA便秘技术评审和ACG关于IBS和CIC管理专刊应用GRADE系统来对证据强度进行评估。在GRADE系统中，治疗被分为4个证据强度类别：高，中等，低，极低；而推荐被分为强烈，中等，和弱。应用GRADE系统确定的通便药物分类如表2所示。
哪种通便药物治疗便秘最佳？
在传统廉价药物和新型药物之间缺少比较研究的情况下，临床医生从成本以及潜在不良反应考虑指导用药。在当前认为是安全有效的通便药物中（如表2所示），存在很大的成本差异。因为通便药物有一些折扣，例如肠道分泌药物根据医保制度和保险公司协议，实际花费对于患者来说会有所不同。作为成本而言，存在很大的差异，而在比较疗效上没有证据。成本效益比更倾向于传统非处方通便药物，因此，较为昂贵的通便药物应该作为CIC二线或者三线选择。一种建议治疗CIC患者的算法如流程图所示。这种算法是以广泛可用和相对便宜的通便药物为基础开始，随着对治疗的响应而改进。有时候，一些有效的药物治疗因其不良反应而在某些患者不可应用，而对于其他人可接受。虽然在这种算法中未描述，一些药物可能能在一起应用，而这些药物来自不同的类别。例如，番泻叶和比沙可啶的联合似乎重复，但是聚乙二醇和比沙可啶联合可能起到协同作用。便秘的治疗在很大程度上正在试验和调整中，没有单一或联合治疗对所有患者发挥作用。
流程图治疗慢性特发性便秘患者的建议算法
备注：PEG，聚乙二醇-电解质；a通便药物是从不需处方且最廉价到昂贵且只有通过处方获得的清单；b不同类别的通便药物可以联合应用（例如，一种渗透性泻药联合一种刺激性泻药）
阿片类药物-诱导的便秘
随着过去20年阿片类药物应用和阿片类药物治疗慢性疼痛的增加，阿片类药物诱导便秘的课题引起了医生们的极大兴趣。应用阿片类药物的患者约40%～90%会表现便秘和其他胃肠道不良反应。阿片类药物延缓胃肠道传输；刺激非推动性运动活性，肠道分割，同时增加紧张性；通过延长收缩时间增加液体吸收；并且减少电解质分泌和进入肠腔中的水。这些影响通过3种阿片受体（μ，κ和δ）发挥作用。迄今为止，主要的活动性是通过位于肠道μ受体和中枢神经系统介导，外周阿片类药物的研发侧重于阻断肠道μ受体（表3所示）。这些效应在所有患者中或许不能借助可用药物克服，而关于大多数通便药物的文献也很少。只有1项小型安慰剂对照试验显示，PEG和乳果糖对于服用美沙酮患者治疗OIC的疗效。
排便障碍
很多对常规治疗响应差或者根本不响应的CIC患者会出现排便障碍。这些或与解剖原因（例如，直肠前突）有关，但是更可能是一种功能性障碍例如盆底失弛缓所致便秘或者在排便过程中推动力不足。对于这类患者的传统诊断性方法是应用无线电不透明标志物开展结肠运输研究或者，应用无线胶囊来确定该患者是否患有缓慢结肠传输（一种结肠问题）以及通过球囊排出检查（BET）和肛门直肠测压（ARM）来识别功能性排便障碍。一项近期技术性综述提出了诊断性检查的一个重要转变；另一项研究证实以室内为基础的BET作为这类患者筛查的可用性。
这项关于便秘的技术性综述是由AGA发布，提示难治性便秘患者应该一开始接受ARM和BET而非结肠传输检查。有两个理由支持这种情形。首先，高达50%的盆底失弛缓所致便秘患者有缓慢结肠传输问题，他们中很多通过盆底失弛缓所致便秘成功治疗后恢复正常。如果初始结果是正常的或者如果患者通过生物反馈盆底失弛缓形式正常化但症状仍然存在，应该开展结肠传输检查以确定缓慢传输的患者。如果盆底失弛缓所致便秘患者在临床上对生物反馈响应，结肠传输检查是没有必要的。不幸的是，没有一种单一检查能绝对作出盆底失弛缓所致便秘的诊断。
诊断盆底失弛缓所致便秘和其他功能性便秘障碍的重要性涉及这些患者治疗的有效性。在成年人中，生物反馈是盆底失弛缓所致便秘的首选治疗，以3项随机临床试验为基础比较了例患者，清楚地证明生物反馈优于其他比较治疗组。
（完）
医脉通编译自：ConstipationAdvancesinDiagnosisandTreatment，JAMA，；(2)：-
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