1、题干：患者，男性，56岁，既往有吸烟史20余年。主诉：反复咳嗽，咳痰10年，间断活动后胸闷2年，突发胸痛、胸闷2h。现病史：10年前受凉后咳嗽，咳黄痰，用药物治疗后好转。以后每年秋冬季节易发作，医院诊为慢性支气管炎。近2年来出现活动后胸闷，并进行性加重，2h前咳嗽时突感右侧胸痛、胸闷、呼吸困难、全身冷汗，急来我院就诊。体检：神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；左侧胸部叩诊过清音，听诊呼吸音减弱。心率次／分，律齐，P亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。

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答案：

解析：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。②慢性肺源性心脏病（失代偿期）。③自发性气胸。(2)诊断依据①老年男性。②既往吸烟史。③反复咳嗽，咳痰病史10余年，间断活动后胸闷2年，突发胸痛、胸闷。④桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；左侧胸部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱。心率次／分，律齐，P亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。2．鉴别诊断（5分）①支气管哮喘。②支气管扩张症。③肺结核。④肺癌。3．进一步检查（4分）①胸部X线检查。②血气检查。③痰培养。④肺功能检查。4．治疗原则（3分）①支气管舒张药。②控制性氧疗。③抗生素。④糖皮质激素。⑤胸腔穿刺、闭式引流。

2、题干：患者女性，55岁。主诉：发热伴咳嗽4天。现病史：患者4天前淋雨受凉后，出现寒战，体温高达39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊应用退热、止咳药后，体温仍高，波动在38～40℃。体格检查：体温(T)38.6℃，脉搏(P)95次／分，呼吸频率(R)20次／分，BP/82mmHg。神志清，精神差，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜充血，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，左上肺叩浊音，触觉语颤增强，可闻及湿啰音。心界不大，心率95次／分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。辅助检查：血红蛋白(Hb)g／L，白细胞11.7×10，N占79%，嗜酸性粒细胞(E)占1%，淋巴细胞(L)占20%，尿常规（－），粪常规（－）。

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解析：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：左侧肺炎（肺炎球菌肺炎）。(2)诊断依据①发病前有受凉的诱因。②发病急，有寒战、高热等全身症状；有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道症状。③左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿啰音。④化验血常规示WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。2．鉴别诊断（5分）①其他类型肺炎，如干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。②急性肺脓肿。③肺癌。3．进一步检查（4分）①X线胸片。②痰培养+药敏试验。4．治疗原则（3分）①抗细菌治疗，如应用抗生素控制感染。②对症治疗，如退热、止咳、促进排痰。③营养支持治疗。

3、题干：患者女性，20岁。主诉：反复发作性喘息、呼吸困难5年，再次发作10h。现病史：患者于5年前开始出现反复发作性喘息、呼吸困难，伴咳嗽、多为干咳无痰，无发热及咯血，多于闻及异味或感冒后加重，医院就诊，予以抗炎平喘等药物治疗后可缓解，10h前闻及灭蚊药物后再次发作上述症状。体检：T37.0℃，P次／分，R30次／分，BP/80mmHg，神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率次／分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析结果：pH7.48，PaCO30mmHg，PaO80mmHg，HCO27.6mmol／L，BE3.5mmol／L。血液常规检查：嗜酸性粒细胞增高。

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解析：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：支气管哮喘（急性发作期）。(2)诊断依据①青年女性。②喘息、呼吸困难反复发作。③查体有发绀、双肺满布哮鸣音。④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查示嗜酸性粒细胞增高。2．鉴别诊断（5分）①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难。②慢性阻塞性肺疾病(COPD)。③上气道阻塞。④变态反应性肺浸润。3．进一步检查（4分）①X线胸片。②呼吸功能检查。③特异性变应原的检测。4．治疗原则（3分）①脱离变应原。②药物治疗支气管扩张药，如β受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药；抗炎药，如糖皮质激素。

4、题干：患者男性，55岁。主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴痰中带血2周。现病史：1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，起初为少量黏液痰，后咳大量脓痰，痰中带血2周，伴发热。无心悸、胸痛，无腹胀、腹泻等。医院就诊，诊断为"肺炎"，治疗效果欠佳。为进一步诊治来我院。患者发病来，体重下降约3kg。既往有30年吸烟史，25支／天，否认疫区接触史，无药物过敏史。体格检查：T36,8℃、P84次／分，R18次／分，BP/85mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心（－），双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，叩浊音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝、脾肋下未触及，听诊肠鸣音4次／分，肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb86g/L，WBC14.5×10／L，CT示：右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。

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解析：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：肺癌（右下肺，中心型）并感染。(2)诊断依据①有咳嗽、咳痰，痰中带血，体重下降等典型症状。②有长期、大量吸烟史，且患者年龄较大。③有右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音。④CT示右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。⑤咳脓痰，伴发热，血白细胞计数升高。2．鉴别诊断（5分）①肺结核球。②肺炎球菌肺炎。③肺部其他肿瘤等。3．进一步检查（4分）①痰细胞学检查。②支气管镜活检。4．治疗原则（3分）首选手术治疗，可行肺叶或一侧全肺切除术，术后联合放射疗法和药物疗法。

5、题干：患者男性，78岁，农民。主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。现病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮（安定），服后即入睡不醒。既往史：吸烟50年，30支／天。无其他慢性病史。体格检查：体温37.2℃，脉搏次／分，呼吸24次／分，血压/90mmHg。神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。辅助检查：血气分析结果：pH7.31，PaCO80mmHg，PaO51mmHg，HCO35.6mmol／L,BE-4.5mmol／L。

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解析：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。②慢性肺源性心脏病（失代偿期）。③Ⅱ型呼吸衰竭。④肺性脑病。(2)诊断依据①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。④血气分析所示PaCO80mmHg、BE-4.5mmol／L。2．鉴别诊断（5分）①脑血管意外。②严重电解质紊乱。③单纯性碱中毒。④感染中毒性脑病。⑤糖尿病酮症酸中毒。3．进一步检查（4分）①血气分析。②X线胸片。③心电图。④血生化。⑤痰培养+药敏试验。4．治疗原则（3分）①改善通气、纠正缺氧及CO潴留。②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。③控制感染，使用敏感抗生素。④并发症处理。⑤营养支持。

6、题干：患者男性，27岁。主诉：间断低热、乏力、咳嗽2个月。病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重下降，口服抗生素治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。体检：T37.6℃，P79次／分，R22次／分，BP/70mmHg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，腹无压痛，肝、脾未触及。辅助检查：血常规：Hbg/L，WBC8×10／L。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

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解析：1．诊断依据（8分）(1)诊断：右上肺浸润性肺结核。(2)诊断依据①有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。②有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。③有右上肺呼吸音粗的肺部体征。④胸片示右上肺絮状影，边缘模糊。2．鉴别诊断（5分）①肺炎（肺炎球菌肺炎）。②肺癌（中心型肺癌）。③肺炎性假瘤。3．进一步检查（4分）①痰找结核杆菌。②血沉。③PPD试验。④必要时行支气管镜检查。4．治疗原则（3分）①抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）。②支持疗法。

7、题干：患者男性，36岁。主诉：车祸后呼吸困难20分钟。现病史：20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。查体：BP80/55mmHg，P次／分，R36次／分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇发绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

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解析：1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①张力性气胸。②肋骨骨折。③休克。(2)诊断依据①外伤性休克胸部外伤史，BP80/55mmHg，有乏力、心悸症状。②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。③张力性气胸有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。2．鉴别诊断（5分）①闭合性气胸多无发绀、休克等。②心包填塞无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等。③血胸有胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊音等。3．进一步检查（4分）①立即胸穿行闭式引流。②正侧位胸片。③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。4．治疗原则（3分）①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。③抗生素防治感染，对症治疗。④胸壁固定。

8、题干：男性，47岁，反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴活动后气促3天。患者2年前因受凉出现咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，无咯血、发热、盗汗、胸痛。医院诊断为"肺部感染"，予抗炎、平喘等治疗后好转。此后，每于季节或气候变化、受凉或接触宠物、油烟等刺激物后症状可反复，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗可好转。缓解期如常人。3天前患者接触香水后喘息再发，稍事活动即感气促，夜间严重，需半卧位休息，无咳嗽、咳痰、发热。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化，平素体健。吸烟30余年，20支／日。已戒烟1年。偶饮酒。配偶和子女体健。患者的母亲、妹妹有类似疾病。查体：T36.6℃，P次／分，R26次／分，BP/70mmHg。端坐位，表情焦虑，言语断续。皮肤潮湿，精神差。张口呼吸，口唇无明显发绀。全身浅表淋结巴未触及肿大。胸廓略呈桶状，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率次／分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC6.26×10/L，N0．62，E0.12。肝、肾功能未见异常。动脉血气分析（未吸氧）pH7.47，PaO70mmHg，PaCO31mmHg，HCO22.4mmol/L，SaO92%。胸部X线片提示双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多。要求：根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

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解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断支气管哮喘急性发作期（二）主要诊断依据1．中年男性，慢性病程。2．发作性咳嗽、喘息，与冷空气、变应原、理化因素及呼吸道感染有关，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗病情可好转、缓解期如常。3．有家族遗传史。4．查体呼吸频率增加，端坐呼吸．可闻及散在哮鸣音。5．血嗜酸性粒细胞比例增高。6．胸部影像学检查提示：双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多。7．血气分析pH7.47，SaO92%。二、鉴别诊断1．慢性阻塞性肺疾病2．变态反应性肺浸润3．心源性哮喘三、进一步检查1．肺功能检查，包括通气功能检测，支气管舒张实验或PEF变异率。2．特异性变应原检查。3．血IgE。4．心电图、超声心动图。四、治疗原则1．脱离发病环境及变应原。2．缓解哮喘发作症状。3．控制气道炎症反应，可选择β受体激动剂、茶碱类药物。4．哮喘健康教育。

9、题干：男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热，最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。查体：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。辅助检查：Hbg/L，WBC6.9×10/L，N74%，Plt×10/L，ESR65mm/h。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

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解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断右侧胸腔积液（结核性胸膜炎可能性大）（二）诊断依据1．青年男性，起病较隐匿。2．表现为胸膜性胸痛，有低热、盗汗等结核中毒症状。3．右侧胸腔积液征右下肺语颤消失、叩诊实音、呼吸音消失。4．血沉加快。二、鉴别诊断1．细菌性胸膜炎常常有发热、胸膜性胸痛。外周血常有WBC升高。胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学检查可呈阳性。2．肿瘤性胸腔积液多见于中老年患者，常无发热。胸水常常为血性，且增长迅速。胸水中肿瘤标志物增高，可找到肿瘤细胞。3．结缔组织疾病所致胸腔积液多有发热、关节痛以及多系统损害等表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体检查常常阳性。三、进一步检查1．胸部X线片，必要时胸部CT。2．胸腔穿刺，胸水常规、生化、细菌、细胞学检查。3．肝、肾功能检查。4．必要时行胸腔镜检查。四、治疗原则1．抗结核化学治疗。2．反复胸腔穿刺抽液。3．加强营养支持。

10、题干：男性，55岁，低热2周，胸闷1周。2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4℃～37.8℃，多于下午明显，服用"感冒药"体温可降至正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3kg。既往史：曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天约20支，已戒2年。查体：T37.4℃，P85次／分，R20次／分，BP/70mmHg，神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率85次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度均匀，肋膈角消失，上缘呈外高低弧形。双上肺可见不规则钙化灶及纤维素条影。血WBC7.2×10/L，N0.64，Hbg/L。ESR73mm/h。Glu7.8mmol/L（空腹）。要求：根据以上病理摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

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答案：

解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1．右侧结核性渗出性胸膜炎2．双上肺结核（陈旧性）3.2型糖尿病（二）诊断依据1．亚急性起病。表现为低热、干咳和胸闷。2．有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3．糖尿病为结核易患因素。4．病史及胸部X线片提示陈旧性肺结核。5．查体及胸X线片示右侧胸腔积液征象。6．血常规正常，ESR明显增快。二、鉴别诊断1．恶性胸腔积液2．类肺炎性胸腔积液3．其他原因所致胸水（结缔组织病等）三、进一步检查1．胸腔穿刺常规+生化（含ADA、CEA），找结核菌、脱落细胞检查。2．PPD皮试、结核抗体等。3．定期复查血常规、血糖、肝肾功能。4．必要时胸部CT及支气管镜检查。5．胸膜活检，必要时胸腔镜检查。四、治疗原则1．一般治疗休息、营养支持。2．执行传染病报告制度。3．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。4．反复穿刺抽取胸腔积液。