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深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）是子宫内膜异位症（EMs）最复杂的类型，包含肠道EMs（约5%～12%）和输尿管EMs（约0.08%～4.6%）。本次我们有幸邀请到两位妇科专家，为您解答诊治当中最可能遇到的6个临床问题，我们先从比较常见的肠道EMs聊起。

肠道子宫内膜异位症是深部浸润性子宫内膜异位症中最复杂的一种，患者可表现为各种各样的临床症状，如排便痛、里急后重感、排便习惯改变（便秘或腹泻）、排便困难、痛经和性交痛等，部分患者表现为无症状。肠道内异症的手术困难且并发症高，治疗应根据患者的症状和意愿进行调整，目的是尽可能切除所有病灶的同时保留器官的功能。

今天我们有幸请到了医院的姚书忠教授，来谈一谈肠道子宫内膜异位症的那些事，为大家解答肠道DIE诊治当中可能出现的各种问题。

专家简介

姚书忠教授

主任医师，博士生导师。现任医院妇产科副主任，妇科主任，中山大学名医。

目前的学术任职：卫生部妇科内镜培训与考评委员会委员，中华医学会妇产科分会妇科内窥镜学组副组长、中华医学会妇科肿瘤学分会委员，中国医师协会妇产科分会常务委员，中国医师学会妇产科医师分会妇科微创技术专业委员会副主任委员、中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员、中国医师学会内镜医师分会妇科内镜医师专业委员会副主任委员、中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会委员、医院学会妇产科分会副主任委员、广东省健康管理学会妇产科专业委员会主任委员，广东省医师协会妇科内镜医师分会主任委员、广东省医学会妇产科学分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会青年委员会主任委员、广东省医师协会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇科内窥镜学组组长、中国妇科与产科杂志常务编委，中国微创外科杂志编委、实用妇产科杂志编委、腹腔镜外科杂志、现代妇产科进展杂志、中国妇产科临床杂志编委;

专注于妇科内镜手术治疗良、恶性妇科肿瘤，特别是对子宫恶性肿瘤及深部浸润型子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗有独特的经验，可开展腹腔镜下广泛子宫切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、肠道子宫内膜异位症切除及肠管吻合、泌尿系子宫内膜异位症病灶切除、输尿管端端吻合、输尿管膀胱种植等复杂手术。是国内率先开展腹腔镜子宫峡部环扎术治疗宫颈机能不全的专家之一。主持和参与国家自然科学基金、广东省科委重点攻关基金、广东省自然科学基金、广州市科技计划项目等各级科研项目。担任国家自然科学基金一审及多个省市基金的评审专家，为多个杂志的审稿人。在SCI收录杂志及国内核心期刊杂志发表文章一百余篇，《疑难妇产科学》副主编，发明姚氏举宫器，获国家实用性专利。发明「一种药物型子宫支架」获国家知识产权局专利。其负责的「腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用」研究课题，获得广东省科技进步二等奖。

主要研究方向：妇科肿瘤与子宫内膜异位症的内镜治疗。

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专家心得

Q1

肠道DIE有哪些临床症状？需要让患者做什么辅助检查？

肠道EMs常表现为阴道直肠隔直径＞3cm的结节，通常浸润到肠道肌层及其周围组织结构。肠道受累的患者占EMs患者的5%～12%。其中，累及直肠和乙状结肠的患者占肠道EMs患者的比例高达90%。肠道EMs的非特异性症状包括痛经和性交痛，特异性的肠道相关症状，如排便痛、里急后重感、腹泻、便秘、排便困难和极少出现的肠梗阻，取决于病灶的部位、结节大小和肠壁受累的深度。但是，任何盆腔症状，尤其是周期性的盆腔症状，都应该怀疑EMs。部分患有肠道EMs的女性不出现任何症状。5%的病灶较大的肠道EMs患者可无症状，一般不需要进行手术切除。

必要的术前检查包括体格检查和影像学检查，主要包括经阴道高分辨率超声和（或）磁共振成像（MRI），以确定病灶的范围、病灶浸润肌层的深度、病灶累及的范围、病灶的数量和距离肛门括约肌的范围。

Q2

肠道切除怎样权衡术后并发症？什么情况需要造瘘？

肠道EMs最常见的部位是直肠乙状结肠，常用的手术方式包括肠道表面病灶刮切术、病灶碟形切除术和节段性肠切除术等。通常只在手术中做出是否进行肠道节段性切除的决定；但医生们应该进行完整的术前分期，充分衡量手术的效果和并发症的发生风险，让患者在充分知情的情况下做出决定。

肠道节段性切除对患者的影响最大，并发症最高。往往用于结节巨大，症状严重，或者有肠腔狭窄或有梗阻性症状的患者。肠腔狭窄大于50%、多灶性病变或肠周径受累超过50%者需要行节段性肠切除术。肠道子宫内膜异位症手术通常不需要常规做预防性结肠造瘘。只有在手术后发生直肠阴道瘘或吻合口瘘的情况下，才进行治疗性横结肠造瘘。一旦造瘘改道，多数直肠阴道瘘可以自行愈合。

Q3

术后患者如何进行长期管理？

虽然手术的目标是切除所有肉眼能分辨的内异症病灶，但即使进行了大段的肠切除术，也不能保证切缘阴性。通过分析结直肠切除后的组织标本，结果发现多达19%的病例边缘阳性。有趣的是，切缘阳性和症状的恶化或疾病的复发之间无关。同样，也没有证据表明残留的病变会引起症状。但是，手术后复发的问题仍然是我们面临的棘手问题。如何预防术后复发，也应该是妇科医生重视的问题。

术后辅助药物治疗可以预防内异症的复发和残存病灶的进展。应根据患者的具体情况提出长期的药物管理方案预防复发。术后使用GnRH-a治疗6个月可有效缓解患者的疼痛并且降低复发风险。GnRH-a治疗结束之后，后续的序贯治疗也应该跟上，如地诺孕素、左炔诺孕酮宫内节育系统、口服避孕药等。如果合并不孕，还需要与生殖科的医生进行沟通，进行合理的指导，帮助患者获得妊娠。

输尿管EMs也属于DIE，但其临床发病率低，只占EMs的0.08%～4.6%；大部分表现为急性尿道综合征的症状，如尿频，尿道灼热感，尿急，尿痛，排尿困难，耻骨上区疼痛不适等。

手术治疗是输尿管EMs治疗的金标准。无论采用何种手术方式，均要求根治性切除EMs病灶、解除输尿管梗阻、保护肾功能。但是仍有一些关于输尿管EMs的手术相关问题还存在争议。

今天我们有幸请到了复医院的普妇科主任易晓芳主任医师，来为大家解答输尿管EMs诊治中可能出现的各种问题。

专家简介

易晓芳教授

主任医师、博士生导师。复医院普通妇科主任。

上海医学会妇产科专科分会第十一届委员会内异症学组副组长、

中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常务委员、

中国医师协会微无创医学专委会盆底与盆腔疼痛学组委员、

中国医师协会微无创医学专业委员会第二届委员会加速康复外科专业委员会委员。

曾在美国亚利桑那大学癌症研究中心从事两年博士后研究。

近年来主持国家自然科学基金面上项目、上海市科委医学引导项目、医院发展中心临床科技创新项目等，以第一作者或通讯作者发表SCI论文与中文论文40余篇。

擅长：妇科良、恶性疾病的微创诊治；尤其注重深部浸润型子宫内膜异位症以及卵巢癌的相关临床与基础研究。

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专家心得

Q1

泌尿系统EMs有哪些临床症状、如何诊断？

输尿管EMs患者的临床症状取决于病变的范围以及病变的类型,即腔内型还是腔外型。有近50%的输尿管EMs患者没有明显的临床症状,另有部分表现为腰部疼痛，就可能与输尿管梗阻有关。

1）腔内型输尿管EMs患者,约15%有肉眼血尿或镜下血尿,可呈周期性发作,可能与输尿管腔内病灶周期性出血有关；

2）腔外型输尿管EMs可合并广泛的盆腔EMs,以痛经、深部性交痛或盆腔包块为主要表现。

患者须进行妇科检查（包括三合诊或肛查）和影像学检查（主要包括经腔内超声和磁共振（MRI）），有助于评估EMs病灶分布情况。

但针对输尿管EMs，由于病灶往往隐匿，上述常规检查未必有所提示，必要时还需进行特殊检查，如静脉肾盂造影（IVP）、CT或泌尿系统CT重建（CTU）、泌尿系磁共振造影（MRU）等，这些检查能够提供更加清晰的影像学图像，使梗阻部位更加明确。同时要注意的时，当发现明显尿路梗阻时，可以行肾图检查，有助于了解分肾功能。

Q2

输尿管EMs术中如何保护输尿管？如何确定反复输尿管积水的最佳干预时机与措施？

输尿管EMs的手术治疗包括腔外型及腔内型输尿管EMs。

1）腔外型输尿管EMs在行盆腔EMs病灶削除的同时，行输尿管粘连松解术，多数情况可有效地缓解输尿管扩张和肾积水。

2）腔内型输尿管EMs需行节段性输尿管切除术，根据输尿管病变位置及范围进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱再植术，术后应留置输尿管支架4～6周，留置导尿管10天～2周，有助于减少输尿管狭窄或瘘的风险。

输尿管端端吻合术和输尿管松解术后的输尿管狭窄发生率约为20%，与局部是否有病灶残留、输尿管肌层是否破坏严重、吻合口局部有无缺血及张力过高等相关。选择何种术式，则取决于输尿管EMs的类型、病灶大小、部位等综合因素。

术前检查提示有输尿管积水的患者，应尽量在术中行输尿管镜检查，了解病灶在输尿管腔内的位置与大小、数目，有助于在腹腔镜协助下进行病变部位的精确定位，有助于精准切除，最终治疗的目的都是为了重建患者尿路的完整性。

Q3

术后患者如何进行长期管理？

输尿管EMs的复发率除与手术方式有关以外，还与浸润型病灶能否完全切除有关。而且术后仍然需要长期用药减少复发。

术后使用GnRH-a治疗6个月可有效缓解患者的疼痛并且降低复发，并且可以配合序贯治疗进行长期管理。

参考文献：

[1].Nassir,Habib,Gabriele,Centini,Lucia,等.肠道子宫内膜异位症诊断和治疗的新观点[J].国际妇产科学杂志,,v.47(06):78-85+.[2].华克勤.泌尿系统子宫内膜异位症的处理[J].中国实用妇科与产科志,,（）:17-19.

[3].MereuL,etal.Laparoscopicmanagementofureteralendometriosisincaseofmoderate-severehydroureteronephrosis[J].JFertilSteril,,93:46-51.

[4].陈滢，王晶，连俊红，等.累及泌尿系的深部子宫内膜异位症诊疗特点分析[J].华南国防医学杂志,,26():-.

仅供医疗专业人士参考，专家个人经验分享，未经作者授权不得使用本材料。

文章审批编号：CN-

过期日期：-6-2

内容策划：余慧娟

内容审核：孙瑜

题图来源：图虫创意

DIE治疗观念调研题目