基本信息

男，61岁。入院时间：-11-21主诉：突发言语不清伴左上肢乏力4天。年5月，医院诊断为“肺部结核”，并行规范抗痨治疗。年7月，因头痛，外院诊断为“中枢神经系统结核”，予以强化抗痨治疗。入院体查：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力4级。

影像资料

□年5月

△胸部X摄片（后前位）：右上肺云片状高密度，边界模糊；双肺透亮度降低，呈磨玻璃样，可见散在多发粟粒样细小结节影。

△胸部CT平扫：右上肺不规则高密度，边界相对清晰，其内支气管扩张；双肺多发小片状稍高密度影，边界模糊；双肺透亮度降低，可见多发散在的细小结节影。

上述胸部影像表现符合“肺结核”征象。

□-7-28

△颅脑增强T1WI：双侧脑沟和脑实质内多发结节样强化病灶，大小不等，边界清晰。

□-11-23

△FLAIR：右侧半球大范围等信号和高信号混杂影，占位效应明显，中线结构明显向左侧移位；左侧半球皮质和皮质下多发片状高信号。

△DWI：右侧半球多发散在高信号，提示急性梗死。

△增强T1WI：左侧半球脑沟内多发强化小结节影；右侧额颞叶岛盖和岛叶脑膜显著强化，侧裂池部位可见串葡萄样囊状强化。

△颅脑3D-TOF-MRA：右侧大脑中动脉主干远端闭塞，双侧大脑前动脉受压向左侧移位。此患者4联抗痨药物强化治疗，并予以脱水降颅压、改善循环等治疗，出院mRS：1。

简评

1、此患者，既往有明确的肺结核病史，胸部影像学以双肺弥漫粟粒样结节为主要表现。结核菌血行种植到软脑膜小血管，以及脑实质血管内，在局部增殖，于脑表面蛛网膜下腔和脑实质内形成结核瘤；影像学表现为脑沟和脑实质内散在多发结节，并显著强化。

2、脑表面结核瘤破溃，结核菌弥漫入蛛网膜下腔，引发较大范围软脑膜和蛛网膜炎症，并侵犯血管，导致临近部位血管炎。动脉炎管腔狭窄或闭塞时，可引发灌注不足或血栓形成，造成脑缺血损害；而静脉受累闭塞时，血液引流受阻，可引发脑水肿。

3、本病例DWI显示的急性梗死灶为多发散在分布，故FLAIR显示的大范围异常信号，主要代表静脉引流受限所致的脑水肿。

4、颅内大动脉走行于蛛网膜下腔内，当结核感染引发严重蛛网膜下腔炎症反应时，会侵蚀这些大动脉管壁，管壁发生炎性增殖，进而管腔狭窄或闭塞，本病例即是如此。

5、综上所述，本病例表明，当中枢结核侵犯蛛网膜下腔时，临近的动静脉均可能会受累，造成脑缺血或（和）脑淤血水肿，多序列对比MRI评估能进行很好的鉴别。并且，此类病人进行血管影像学评估（如MRA或CTA）是很有必要的，有助于明确是否有颅内大动脉闭塞。

通过影像学识别中枢结核相关血管炎表现，并理清脑损害征象的病理本质，意义在于指导治疗。比如检测到大动脉狭窄或闭塞时，予以抗栓药物可能是有益的；另外，在积极抗痨药物治疗下，使用小剂量激素，则可能抑制血管炎性反应，从而预防或减轻相关损害。不过，以上观点虽在实践中常被采用，但至今没有经过循证研究的论证；鉴于有限的发病率，进行此类研究可能又是不现实的。

原创作者：陈红兵

编辑：黄欣怡

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