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中医书友会第期

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I导读：便秘是一个常见病，临床常分为气虚、血虚、阳虚、阴虚等类型，有一种类型的便秘，容易让人忽视，我们来看两则医案。（编辑/魏甲奇）

三仁汤治疗便秘医案

作者/邢斌

林某，男，46岁。年5月25日初诊。

主诉：便秘十余年。

病史：便秘十余年，长期服福建当地验方（主要由蜂蜜、茵陈组成），不服则不排便。服后大便初头硬，后则黏腻，黏在马桶上，臭秽难闻。精神不振，口腻，纳可，易饱，尿黄，无头晕胸闷等症状。唇暗，舌苔薄白腻，舌质暗，脉涩。平时喜饮茶、抽烟。

处方：杏仁9g，生苡仁30g，白蔻仁(后下)3g，川朴9g，通草3g，滑石15g，竹叶6g，制半夏15g，陈皮12g，决明子30g，苍术15g，甘草3g。7剂。

年6月1日二诊：药后大便一天一二次，通畅，不臭，不黏马桶，口不腻，尿黄。舌苔薄白，舌质暗，脉涩。

处方：杏仁9g，生苡仁30g，白蔻仁(后下)3g，川朴9g，通草3g，滑石15g，竹叶9g，制半夏15g，陈皮12g，决明子15g，苍术15g，甘草3g，蒲公英15g。7剂。

年6月8日三诊：药后大便一天一二次，通畅，不臭，不黏马桶。余症均安。舌苔薄白，舌质暗偏红，脉涩。

处方：杏仁9g，生苡仁30g，白蔻仁(后下)3g，川朴9g，通草3g，滑石15g，竹叶9g，制半夏15g，陈皮12g，决明子15g，苍术15g，甘草3g，蒲公英9g，桃仁6g。14剂。

年9月，其亲属就诊时告知患者便秘未再复发。

按语：湿热秘是便秘中少见的一种类型。这种便秘，大便多不是很干，但是很黏，解大便很费力，大便多黏在马桶上很难冲下去。

本案患者嗜烟好茶，这可能是导致湿热内蕴的原因。其大便性状是初头硬，后黏腻，气味臭秽难闻；症见精神不振，口腻，易饱，尿黄；舌苔薄白腻，脉涩，均为湿热内阻之表现。故选三仁汤治之，十几年之疾苦，一战告捷。

五苓散治疗便秘

作者/贾波，沈涛

某，女，50余岁，年4月16日初诊。

自述大便困难，5～7日解便1次，服药无效有6年。询知曾服“果导”、“上清丸”、“麻仁丸”等药，常服之即通，次日又秘，治疗数年，终未痊愈。现除四肢乏力外，别无所苦，观面色淡黄，舌淡苔白滑，切得六脉均缓。遂书方如下：

桂枝15g，白术20g，茯苓20g，猪苓12g，泽泻12g，上方水煎服，每日1剂，连服6剂。

4月23日二诊：服上方1剂，大便1日解2次，连服6剂后，1日1行。

本案病人面色淡黄，四肢无力，舌淡苔白滑，脉缓，显系水津不布之征。便秘之成，系水湿内停，水津不能反渗入肠，虽有湿滞体表证象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。湿滞之因，当为脾失健运，肾失气化。责之于脾，乃病者面色淡黄，四肢无力也。责之于肾，一则肾司二便；二则病者年逾50，肾气始衰；三则大便困难数年，是久病及肾。

故方用辛温的桂枝直达下焦，温肾助阳，恢复肾的气化功能；白术健脾输津，恢复脾胃运化水湿功能。津停为湿，又宜淡渗利湿，通调水道，故用二苓、泽泻通调三焦，利已停水湿。五药相合，令其水津四布，内渗肠道，大便自然正常。

五苓散在《伤寒论》、《金匮要略》二书之主治有“脉浮，小便不利，微热消渴”；“脉浮，烦渴”；“汗出而渴”；“渴欲饮水，水入即吐”；“霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水”；“瘦人，脐下有悸、吐涎沫而癫眩”。

从条文来看，其治症皆因脾的运化失职，不能输津，肾的气化不及，不能化气行水引起水液代谢失调，水湿内停所致。陈老据《素问·经脉别论》“水精四布，五经并行”之论，率先提出津滞不布之便秘机制，并开化气行水以通便之先例。此不仅拓展了五苓散临床应用范围，对指导便秘治疗尤有较大的现实意义。

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