便秘中医诊疗专家共识意见()
中华中医药学会脾胃病分会
便秘是临床常见病、多发病。流行病学调查及回顾性研究显示，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童的患病率为18.8%，均显著高于一般人群的8.2%；农村人口患病率为7.2%，显著高于城市人口的6.7%。中医药治疗便秘积累了丰富的临床经验，如《伤寒论》创立了蜜煎导法，所记载的麻子仁丸至今仍在临床广泛应用，取得了较好的疗效。年中华中医药学会公布了《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》，年中华中医药学会脾胃病分会公布了《慢性便秘中医诊疗共识意见》，促进了便秘中医药诊治规范的完善。近年来便秘的临床研究不断进展，有必要对既往的共识意见进行更新。
中华中医药学会脾胃病分会于年8月在合肥牵头成立了《便秘中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就便秘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，并按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。年9月，于重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。年12月，在北京进行了第二次投票。中华中医药学会脾胃病分会于年6月，在厦门召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了充分讨论和修改。年7月在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上，专家们再次进行讨论、修改和审定，并于年9月在北京召开了专家定稿会议，完成了本次共识意见的制定。
一、概述
便秘是指排便次数减少(每周排便＜3次)，粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难。主要临床表现为排便次数减少，粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次;排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。
罗马Ⅳ诊断标准［5－6］对便秘的描述为:排便为硬粪或干球粪，排便费力，排便有不尽感，排便时有肛门直肠梗阻/堵塞感，以及排便需要手法辅助。
中医病名除“便秘”外，尚有“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等病名，其治疗经验可供临床参考便秘之症首见于《黄帝内经》，其称便秘为“后不利”“大便难”。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。《景岳全书·秘结篇》将便秘分为阳结、阴结。而“便秘”一名首见于清代沈金鏊所著《杂病源流犀烛》，并沿用至今。
便秘既可作为功能性疾病独立存在，也可作为症状见于多种器质性疾病，临床应注意鉴别诊断常见引起便秘的器质性疾病有：结直肠肿瘤、肠腔梗阻或狭窄、肛裂、内痔、直肠脱垂、肛周脓肿等消化系统疾病；脊髓损伤、多发性硬化症、帕金森病、脑卒中、脑肿瘤、自主神经病变、强直性肌营养不良、淀粉样变性等神经系统及肌肉疾病；糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌和代谢性疾病。
常见表现为便秘的功能性疾病主要包括便秘型肠易激综合征、功能性便秘、阿片剂诱导型便秘、功能性排便障碍(排便推进力不足、不协调性排便)等。
临证应综合病史、症状、体征，对高危人群应重视影像学和结肠镜检查。临证应注意分析便秘的原因，判断患者的全身状况，包括体育运动，精神心理因素，纤维素摄入，是否服用导致便秘的药物(阿片类药物、精神类药物、抗痉挛剂、抗胆碱能药物、多巴胺能药物、钙通道拮抗剂、胆汁酸结合类药物、非甾体抗炎药、钙剂和铁剂等)，是否存在器质性疾病等。
大便隐血应作为便秘患者的常规检查和定期随诊项目。对年龄＞40岁，有便血、大便隐血试验阳性、贫血、消瘦等症状的便秘患者，应行必要的实验室、影像学及肠镜检查，及时发现肠道器质性疾病。
二、病因病机
1、病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致等，部分患者与先天禀赋不足有关。
过食肥甘厚腻，可致胃肠积热，大便干结；恣食生冷，可致阴寒凝滞，腑气不通。思虑过度，或久坐少动，致使气机郁滞，腑失通降。劳倦过度、年老体虚或病后产后，气血亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚则肠道失于濡润，大肠传导失司。屡用苦寒泻下药物，则耗伤阳气，肠道失于温煦。部分患者与先天禀赋不足有关。
2、病位在大肠，与肺、脾(胃)、肝、肾诸脏腑的功能失调相关。
“大肠者，传导之官，变化出焉”，故本病病位主要在大肠。导致大肠传导失司的原因很多，肺与大肠相表里，肺失宣降，则大肠传导无力；脾虚运化失常，则糟粕内停；胃热炽盛，耗伤津液，则肠失濡润；肝气郁结，气机壅滞，或气郁日久化火伤津，则腑失通利;肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡；肾阳不足，失于温通，皆可发为本病。
3、基本病机为大肠通降不利，传导失司。
阳明燥热伤津、气滞腑失通降、寒邪凝滞肠腑、气虚推动无力、血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦。除上述病理因素、基本病机外，亦有湿、瘀所致的湿秘和瘀血秘。瘀血秘是多种因素共同作用的结果，而湿秘则如张景岳所云:“再若湿秘之说，湿则岂能秘，但湿之不化，由气之不行耳，气之不行，即虚秘也，亦阴结也”。
4、病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面，且常相互兼夹或转化。
随着病情变化，寒、热、虚、实之间常相互兼夹或转化，如肠道积热，久延不愈，津液渐耗，肠失濡润，病情可由实转虚；气血不足，运化失健，饮食停滞，胃肠积热，则可由虚转实。屡用苦寒泻下，耗伤阳气，阳虚不能温通，可由热转寒；寒凝日久，郁而化热伤阴，则可由寒转热；病情日久，又可见寒热虚实夹杂之象。
三、临床治疗
1、便秘的治疗目标为缓解症状，恢复正常的排便功能，改善患者的生活质量，便秘的治疗应注意区分功能性便秘和器质性便秘。
2、便秘的治疗应以恢复肠腑通降为要。
针对病情的寒热虚实采取对应的治疗方法，实者泻之，虚者补之。分而言之，积热者泻之使通，气滞者行之使通，寒凝者热之使通，气虚者补之使通，血虚者润之使通，阴虚者滋之使通，阳虚者温之使通。
3、临证应区分便秘病程的长短、虚实的主次。
对于病程短，证候属实者，可直接采取通下的方法；病程长，反复不愈，虚实夹杂者，应注意在辨证施治的基础上联合使用多种治疗方法。如在行滞通腑的基础上，联合宣肺导下、益气运脾、养血润肠、滋阴润燥、温补肾阳等治法，旨在调节脏腑功能、气血阴阳，恢复气机的升降出入。
4、应在辨证施治的基础上适当选用具有泻下作用的药物。
非病情急骤者，慎用峻下药，体壮证实者，可选用大黄、番泻叶、芦荟等泻下药，但应中病即止，不宜久用，以防损伤正气；慢性便秘者，应结合患者的气血阴阳不足，选用具有相应作用的润下药；因便秘多伴有肠腑气机郁滞，故理气行滞应贯彻始终。
四、常用中成药
1、麻仁丸润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘。
2、麻仁软胶囊润肠通便。用于肠燥便秘。
3、麻仁润肠丸润肠通便。用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结。
4、通便宁片宽中理气、泻下通便。用于实热便秘。
5、枳实导滞丸消积导滞、清利湿热。用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结。
6、清肠通便胶囊清热通便，行气止痛。用于热结气滞所致的大便秘结。
7、四磨汤口服液顺气降逆，消积止痛。用于中老年气滞、食积证。
8、厚朴排气合剂行气消胀，宽中除满。用于腹部非胃肠吻合术后早期肠麻痹等。
9、芪蓉润肠口服液益气养阴、健脾滋肾、润肠通便。用于气阴两虚，脾肾不足，大肠失于濡润而致的便秘。
10、滋阴润肠口服液养阴清热，润肠通便。用于阴虚内热所致的大便干结、排便不畅。
11、苁蓉通便口服液润肠通便。用于老年便秘，产后便秘。
12、便通胶囊健脾益肾、润肠通便。用于脾肾不足、肠腑气滞所致的便秘。
五、预防调摄
1、注意调整饮食结构，增加纤维素和水分的摄入，应定时定量进餐，勿过食辛辣厚味或饮酒无度，避免食物过于精细，多吃富含膳食纤维的食物，推荐每日摄入膳食纤维25～35g，每日饮水1.5～2.0L。
2、建立良好的排便习惯，每日主动排便，控制排便时间建议在晨起或早餐后2h内尝试排便，逐步建立直肠排便反射。排便时集中注意力，每次排便时间不能太长摒弃临厕时读书看报的习惯。
3、适当运动锻炼，适当加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼。老年人的锻炼方式以轻量、适度为宜，可选择散步、太极、做操等。
4、保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可给予心理治疗，合并精神心理障碍、睡眠障碍者应给予心理指导和认知治疗。合并明显心理障碍者，可予抗抑郁、抗焦虑药物治疗。存在严重精神心理异常者，应转至精神心理科接受专科治疗。
5、避免大量或长期服用蒽醌类刺激性泻药，部分蒽醌类泻药有药物性肝损伤风险，需定期监测肝功能，大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等蒽醌类泻药是目前公认的引起结肠黑变病的主要因素，部分蒽醌类泻药如何首乌有导致肝功能损伤的风险，服药过程中需定期检查肝功能。
项目负责人:张声生
共识意见执笔人:沈洪张露叶柏
参与共识意见专家(按姓氏笔画排名):丁霞、马群、王凤云、王邦才、王汝新、王垂杰、王春生、王彦刚、王晓素、王敏、牛兴东、甘淳、叶松、叶柏、田旭东、田耀洲、白光、冯培民、朱生樑、朱西杰、朱莹、朱雄雄、任顺平、刘力、刘万里、刘友章、刘凤斌、刘兰英、刘华一、刘启泉、刘建设、刘绍能、刘铁军、刘德喜、齐玉珍、江一平、江宇泳、孙玉信、苏娟萍、李军祥、李佃贵、李保双、李勇、李振华、李桂贤、李乾构、李培、李慧臻、杨小军、杨胜兰、杨晋翔、杨翠兰、时昭红、吴耀南、何晓晖、余泽云、汪龙德、汶明琦、张小萍、张声生、张磊、陈苏宁、陈涤平、林江、林寿宁、季光、金小晶、周正华、周素芳、周强、郑昱、单兆伟、赵文霞、赵宇明、赵鲁卿、胡运莲、胡玲、柯晓、查安生、钦丹萍、姜莉云、袁红霞、顾庆华、党中勤、徐进康、徐健众、唐旭东、唐志鹏、陶夏平、陶琳、黄明河、黄绍刚、黄贵华、黄恒青、黄穗平、梁超、董明国、舒劲、曾芳斌、谢胜、谢晶日、路广晁、蔡敏、潘洋、薛西林、魏玮。
篇幅所限，文章内容有删减，全部内容详见《中医杂志》年08月第58卷第15期。
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