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于吉文
主任医师
《膝关节脱位型胫骨平台骨折》
1
胫骨平台骨折向内侧脱位的解剖学因素
膝关节内侧没有骨性结构支撑，内翻暴力达到一定强度，在骨折同时，膝关节向内侧脱位。
2
胫骨平台骨折脱位的损伤机制
1.内翻暴力为主（MFB2b-c型2度多见），根据合并垂直暴力多少分为：
内侧柱骨折
内侧柱合并髁间棘骨折?髁间棘解剖复位及固定
内侧柱合并部分外侧平台骨折?必要时、外侧辅助固定
伴有外侧壁骨折（内翻暴力大，外侧壁骨折为张力侧，内侧柱为压力侧）?内侧为主力板
▼MFB2b-c型2度
▲外侧半月板卡进骨折缝
2.屈曲位内翻暴力：MFB为d区和内侧柱（MFB3d-bc型2度多见）
▲外侧半月板卡进骨折缝
3
脱位性胫骨平台骨折的特点
1.软组织损伤重(水泡、脱套伤)；合并血管、神经损伤。
2.外侧半月板关节囊缘撕裂，损伤的外侧半月板卡进骨折间隙。（外侧壁无骨折：首先前外侧切口牵出外侧半月板，为内侧柱复位创造条件；外侧壁有骨折：可以先处理内侧柱，然后再修复外侧半月板和外侧柱）
3.内侧柱复位不满意，遗留膝内翻或髁增宽。
▼软组织损伤重
病例1：伤后骨筋膜室综合征
病例2：伤后两周、水疱才吸收
▼外侧半月板关节囊撕裂，损伤的外侧半月板卡进骨折间隙
关节囊和外侧半月板分离
▼内侧柱复位差
膝内翻
髁增宽
力臂长、夹持力强
力臂短、夹持力弱
病例1MFB2b-c型2度
▼胫骨平台骨折规范化诊治流程（MFB2b-c型2度）
（此诊治流程，对处理胫骨平台骨折很重要）
损伤机制：内翻应力。
MFB：整个内侧柱。
MFB分型：2b-c型2度。
附属结构损伤：外侧半月板！后外侧复合体损伤？
骨折特点：内侧柱为一个整体；骨折线越过髁间、累及部分外侧平台；外侧半月板关节囊缘撕裂，半月板卡进骨折间隙。
内固定选择：内侧一块主力钢板，或者后内一块主力板，前内一块小钢板来支撑及防旋。
手术入路：首先前外髌旁入路牵出外侧半月板，探查关节腔、处理关节面骨块。然后内侧入路完成MFB复位及固定。前外+内侧入路。
体位：仰卧位。
附属结构处理：修补外侧半月板。
手术顺序：外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱→修复外侧半月板及其他附属结构损伤。
尽管前外侧不需要上内固定，但是前外侧切口是必须的
gjzw
病例2MFB3d-bc型2度
▼胫骨平台骨折规范化诊治流程（MFB3d-bc型2度）
损伤机制：屈曲位内翻应力。
MFB：d区及内侧柱，膝关节脱位。
MFB分型：把有膝关节脱位的d区合并内侧柱骨折分型为MFB3d-bc型2度。
附属结构损伤：外侧半月板关节囊缘撕裂，半月板卡进骨折间隙；前叉和后叉止点骨折；后外侧复合体是否稳定，需要骨性结构稳定后进行应力试验确定。
骨折特点：c区是主要骨块，主力支撑板；d区粉碎，小T型板支撑关节面和恢复后外侧壁挡板作用；b区重建板支撑。
内固定选择：c区主力支撑板；b区重建板；d区小T型板。
手术入路：这例骨折，前外侧切口是必须的，该切口用来探查关节腔，修复半月板及处理关节面，偏内侧的后内侧倒L入路固定内侧柱及d区，后内侧切口适当向前游离，即可显露b区，一般情况下，腘绳肌腱需要切断，术毕再进行缝合；内侧副韧带不能切断或做大面积的剥离，否则出现膝关节不稳。内固定物放在腘绳肌腱的下面及内侧副韧带的表面。
体位：漂浮体位。
手术顺序：前外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱及d区。
漂浮体位
首先侧仰卧位、前外侧切口牵出损伤的外侧半月板、探查关节腔。
然后侧俯卧位、后内侧倒L切口处理内侧柱和d区。
骨今中外
病例3MFB3d-bc型2度
▼胫骨平台骨折规范化诊治流程（MFB3d-bc型2度）
损伤机制：屈曲位内翻应力。
MFB：d区及内侧柱，膝关节脱位。
MFB分型：3d-bc型2度。
附属结构损伤：外侧半月板关节囊缘撕裂，半月板卡进骨折间隙。
骨折特点：内侧柱是主要骨块，主力支撑板；d区粉碎，小T型板。
内固定选择：内侧柱主力板；d区小T型板。
手术入路：首先前外侧切口探查关节腔，修复半月板，然后后内侧倒L入路固定内侧柱及d区。
体位：漂浮体位。
手术顺序：前外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板→内侧切口处理内侧柱及d区。
漂浮体位
钢板固定前，先用拉力螺丝钉恢复髁的宽度
4
脱位性胫骨平台骨折面临的问题
软组织损伤重；合并血管、神经伤
完善检查、术前准备、手术时机。
外侧半月板损伤并卡进骨折间隙
必须引起重视
内侧柱复位差，遗留膝内翻或髁增宽
提高手术技巧
如何恢复髁的宽度
骨折间隙没有半月板、大骨块等组织嵌入；
内外髁解剖复位、防止旋转；
强有力的复位钳；
上锁定钉板前，用两枚拉力螺钉平行固定内外髁；
如果用普通板，可以经过钢板先用两枚拉力螺钉。
外侧壁无骨折：首先前外侧切口牵出外侧半月板，为内侧柱复位创造可能
外侧壁有骨折：可以先处理内侧柱，然后再修复外侧半月板和外侧柱。
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