年4月30日14：30，习水县乡镇（社区）高血压防治中心授牌医院举行。贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授出席授牌仪式，并在会场进行示教查房。

一、病历资料

余振球现场查房一名患者，54岁男性，因“发现血压升高37年，头昏7年”入院。病例资料汇报如下：

1、病史

现病史：37年前征兵体检时测血压偏高为/90mmHg，当时无头昏、头痛，无心悸、胸闷，之前无发热、咽痛，无烦渴、多尿等不适。未重视。15年前多次体检测得血压偏高，血压波动在-/80-mmHg，无特殊不适，仍未重视。

7年前患者活动后突发头昏，视物旋转、恶心、呕吐。医院，测血压为-/mmHg，伴意识模糊，无偏瘫障碍。行相关检查后诊断为脑梗死，右侧颈动脉狭窄、闭塞，肾动脉狭窄、脑动脉多发斑块伴狭窄，并行右侧椎动脉支架植入术。院外1年一直未口服药物，术后一直喜睡，伴头部昏闷不适，偶测血压/mmHg。

6年前患者为进一步调整血压，解除肾动脉狭窄，再次医院，予以行左肾动脉支架植入术。术后长期口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片、降压药物（1种药物）维持治疗，具体不详。目前降压方案为缬沙坦80mgqdpo富马酸比索洛尔5mg每日一次口服。至2年前偶测血压-/80-90mmHg。

2年来患者因肾结石遵医嘱多饮水，夜尿1-2次，白昼尿次数不详。同期发现血糖升高。半年前开始间断口服“二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特”降糖治疗。至今未规律治疗，具体血糖控制情况不详。

目前无头昏、头痛，无行走不稳，上楼5楼无气促，无胸闷、胸骨后压榨性疼痛。病来体重增加约15kg。

既往史：2年前因腹痛、排尿困难医院，诊断为左肾结石、肾积水、肾功能不全，并予以双J管植入治疗。目前予以尿毒清颗粒，每日三次口服治疗。

个人史：吸烟20+年，60支/天。饮酒20多年，白酒g/天，已戒烟酒7年。既往口味稍重，近年来饮食较清淡。夜间打鼾，无明显呼吸暂停表现。

2、查体

右上肢血压/90mmHg，左上肢血压92/60mmHg。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

3、辅查

血常规：未见异常。

尿液常规：见表1。

表1

血生化：见表2。

表2

甲状腺功能：无异常。

心电图：见表3。

表3

心脏彩超：见表4。

表4

四肢血压：右上肢血压/90mmHg，右下肢/92mmHg，左上肢血压92/60mmHg，左下肢血压/88mmHg。

动态血压监测：全天平均血压/70mmHg白天平均血压/71mmHg夜晚平均血压/67mmHg。

右上肢立位1分钟血压/90mmHg，立位3分钟血压/88mmHg。

双肾彩超：1.双肾囊肿并囊壁钙化；2.双肾血管超声未见明显异常。

全身血管情况：见表5。

表5

免疫相关检查：抗SS-A弱阳性，余阴性。抗中性粒核周抗体、抗中性粒包浆抗体、髓过氧化物酶、蛋白酶3均阴性。

眼底检查无异常。

全腹增强CT：1.左肾及左侧输尿管段结石伴左侧输尿管上段及左侧肾盂肾盏明显扩张；2.左肾缺血性改变。3.弥漫性脂肪肝；4.双肾多发小囊肿；5.直肠下段致密影，6.前列腺钙化。

肾上腺CT：1、左肾动脉支架置入术后改变；2、左肾实质小片状高密度影：高密度影囊肿可能。3、脂肪肝。

4、诊断

1）原发性高血压3级很高危险组

2）右椎动脉、左侧肾动脉支架植入术后

3）脑动脉多发斑块伴狭窄

4）后循环缺血

5）2型糖尿病

6）双侧颈动脉粥样斑块

7）右侧股动脉粥样斑块

8）高脂血症

9）肾功能不全

5、处理

缬沙坦胶囊80mg每日一次

富马酸比索洛尔5mg每日一次

阿司匹林肠溶片0.1g每日一次

阿托伐他汀20mg每晚一次

苯扎贝特0.2g每日三次

沙格列汀5mg每日一次

二、教授查房1、认真分析高血压原因

补充病史，患者上学时、征兵体检前未曾测过血压。患者参加征兵体检时，人生第一次测血压升高。小时候无长时间发热、感冒病史。吸烟史37年，平素口味重。一直从事司机工作，长时间活动量较少，体重增加。有夜间打鼾，睡眠呼吸暂停情况不详。

患者的高血压病程是说不清楚的。小时候无长时期感冒、发烧史，从这点上看患肾小球肾炎、大动脉炎等可能性不大。有长期吸烟、口味重。

综合上述情况，考虑高血压原因为原发性高血压。

2、心血管疾病诊断

至少36年高血压病史，6年前才开始治疗。有吸烟、血脂异常、糖尿病多个高危因素。

从表5可以看到，患者全身多处动脉粥样硬化。

余振球问：目前上楼有没有气促、夜间有无憋醒情况？

患者回答：上5楼没问题，晚上没有憋醒情况。

从症状上看，患者心脏方面临床表现不明显。超声心动图各项数值是正常的。但是年左室舒末径是40mm，今年复查为48mm，说明还在变化中。目前心电图无明显心肌缺血改变，但既往冠状动脉CT提示左前降支近段血管腔狭窄约30-50%。

肾脏方面，从表1可以看出，患者从年开始，多次行CTA检查，肾功能一度达CKD4期。最近一次eGFR60.05ml/min，为CKD2期与3期临界线上。

脑血管方面，虽然患者无明显的症状，但已经有多发腔隙性脑梗死。

眼部，眼底检查暂无异常，但仍需观察，若出现视物模糊、视力下降等情况，需及时就诊。

3、合理用药，控制三高

患者目前治疗上，需积极控制血压、血脂、血糖，努力保护靶器官。CCB（钙拮抗剂）类药物降压作用主要通过阻滞电压依赖L-型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应。还可减轻AII（血管紧张素II）的缩血管作用，减少肾小管钠重吸收。对血脂、血糖无明显不良影响。对合并糖尿病、冠心病等患者，长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。

对于打鼾的情况，需要完善睡眠呼吸监测，观察睡眠呼吸暂停、低通气的情况。

请大家注意：

①血压水平越高，心血管疾病的风险越大。

②血压升高时间越长，患心血管疾病程度越重。

③同一血压水平，危险因素越多，靶器官损害越重。

控制高血压，需要我们都行动起来，共同努力让贵州省高血压知晓率、治疗率和控制率得到提高。真正实现居民都能知晓自己的血压，坚持健康的生活方式。高血压患者的血压得到合理的控制，心脑肾得到理想的保护！

贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班学员医院心内科医生王瑜倩习水县乡镇（社区）高血压防治中心全覆盖习水县高血压分级诊疗培训：规范高血压诊治，避免靶器官损害