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膝关节和髋关节骨关节炎手术治疗概述

翻译:冯建民

总结与推荐

引言

一般原则

膝关节和髋关节骨关节炎的手术操作

半关节成形术

全髋关节表面置换

髋关节截骨术

单间室膝关节置换

膝关节截骨术

全关节成形术(置换术)

全膝关节成形术的替代选择

全髋关节成形术的替代选择

对骨关节炎无效的操作

膝关节

髋关节

单纯性骨关节炎

骨关节炎伴半月板撕裂

关节冲洗

关节镜下清理术

关节镜下磨削性关节成形术

关节镜下滑膜切除术

自体软骨细胞移植

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

致谢

参考文献

专题最后更新日期：-12-02.

引言骨关节炎(osteoarthritis,OA)的手术治疗目标是减轻或消除疼痛、尽量减少失能及提高生存质量。应兼顾功能状态、病情严重程度、职业需求及合并症情况，进行个体化治疗。应与患者讨论其期望，以确保能符合实际。

手术干预OA一般仅用于创伤较小的疗法无效的患者。本专题将总结OA手术治疗方法的效果，手术之外的药物和非药物疗法详见其他专题。(参见“骨关节炎管理概述”和“Managementofmoderatetoseverekneeosteoarthritis”,sectionon‘Refractorysymptoms’)

一般原则全关节成形术(置换术)是非手术性干预失败OA患者的根治性治疗。全膝关节或髋关节成形术的指征详见其他专题(参见“全膝关节成形术”，关于‘适应证’一节和“全髋关节成形术”，关于‘适应证’一节)。此外，特定的OA患者可以考虑多种其他手术方法，包括单间室膝关节置换、髋关节表面置换术以及膝关节和髋关节周围截骨术。

通常不推荐使用的OA手术操作包括：关节冲洗、关节镜下清理术、关节镜下磨削性关节成形术和关节镜下滑膜切除术。软骨修复操作可能对局灶性软骨缺损有效，但也不推荐用于治疗OA。对于存在髋关节盂唇撕裂或股骨髋臼撞击综合征(femoroacetabularimpingement,FAI)但无晚期OA的较年轻患者，关节镜下清理术可能有用，但尚需研究确定该操作对这些病变的疗效。(参见“运动员和体力活动活跃成人髋部和腹股沟疼痛的处理”，关于‘股骨髋臼撞击综合征’一节)

膝关节和髋关节骨关节炎的手术操作

全关节成形术(置换术)—对于严重终末期症状性OA患者，若非药物和药物治疗均无效且OA明显降低其生存质量，全关节置换术是治疗金标准[1]。对于严重的髋关节或膝关节OA患者，全关节置换术能显著缓解疼痛并改善功能[2-4]。例如，一项纳入例中至重度OA患者的随机试验发现，12个月后，相比仅采用非手术治疗，全膝关节置换术后再行非手术治疗能更大程度地缓解疼痛及改善功能和生存质量[4]。但非手术治疗组中一些患者的改善也有临床意义，而手术治疗组的严重不良事件更多。因此，一些看似适合全膝关节置换术的患者经保守治疗后病情仍可改善。应与患者详细讨论利弊后制定个体化的手术决策。全髋关节和全膝关节成形术的细节详见其他专题。(参见“全膝关节成形术”和“全髋关节成形术”)

全膝关节成形术的替代选择

单间室膝关节置换—对于局限于膝关节单间室的终末期OA患者，单间室膝关节置换可以替代全膝关节成形术。接受该手术的患者通常比全膝关节成形术患者恢复更快且关节活动度更佳。传统上认为单间室膝关节置换的指征为：单纯内侧间室OA、年龄60岁、体力活动水平低、体重82kg、累积角度畸形15°、交叉韧带均完好、术前屈曲达90°、屈曲挛缩5°、休息时疼痛极轻微，以及影像学和术中均未发现软骨钙质沉着症或髌股OA的证据[5]。但许多外科医生会放宽单间室膝关节置换的要求[6]。

一些研究显示，特定患者的结局良好，10年假体关节存活率超过90%[7-10]。一篇纳入例膝关节的系统评价发现，10年和15年假体关节存活率分别为93%和89%[9]。最常见的术后翻修原因是外侧疾病进展、假体无菌性松动、假体脱位以及疼痛。迄今规模最大的随机试验纳入例膝关节内侧间室OA患者，比较了全膝关节与部分膝关节置换术，结果发现5年时，临床结局、并发症发生率以及翻修手术率均相近[10]。但国家注册研究的数据显示，相比全膝关节置换术，单间室膝关节置换术后的翻修率更高，大多估计约为2倍[6,11]。但是单间室膝关节置换术后的绝对翻修率相对较低，因此在仔细筛选患者并详细讨论该手术相对全膝关节成形术的利弊后，也是不错的选择。

膝关节截骨术—对于主要为单间室OA的较年轻、更爱运动的患者，膝内翻仍可选择胫骨高位截骨术，膝外翻可选择股骨远端截骨术[12,13]。膝关节截骨术的基本原理是通过重新对齐下肢力轴来解除受累间室的负荷。

●膝内翻–此类患者较多见，可通过多种技术完成胫骨高位截骨术，包括开放楔形、闭合楔形或圆顶状截骨术[14]。胫骨高位截骨术的指征为：年龄65岁、单纯膝关节病、活动范围良好以及无韧带不稳定[14,15]。截骨术禁忌证包括：内侧间室关节腔严重受累、全部间室OA、髌股OA以及活动范围明显下降。

一篇纳入11项研究(6项为高质量)的系统评价发现，患者接受外翻胫骨高位截骨术后疼痛减轻、功能改善[16]。仅有少量研究数据比较胫骨高位截骨术与其他膝关节OA治疗手术，如单间室关节置换或其他内翻膝关节OA截骨术。一项长期(平均随访15年)回顾性研究纳入例胫骨高位截骨术治疗膝内翻病例[17]。55%的患者结果为极好或良好，45%为中等或不良。临床结果会在术后10-15年恶化。

胫骨高位截骨术可转为全膝关节置换术，但是否等效于或优于直接全膝关节置换术，尚存争议[18,19]。

●膝外翻–此类患者通常在股骨远端的髁上区域行截骨术。股骨远端截骨术的指征包括：外翻畸形90°，术前活动弧范围≥90°，以及屈曲挛缩10°[15]。一篇关于例截骨术数据的系统评价报告，并发症发生率为9%，再次手术率为34%，转关节成形术率为15%[20]。截骨术后并发症包括：骨折不愈合、假体故障、疼痛缓解不全需要转全膝关节成形术、神经血管损伤以及骨筋膜室综合征。

全髋关节成形术的替代选择

半关节成形术—半关节成形术属于部分髋关节置换术，可为单极(单头)或双极(外部球头和内部球头)。双极半关节成形术包含股骨干和球头(不含髋臼组件)。半关节成形术(如双极)最常用于老年人股骨颈骨折，通常不用于OA或其他关节炎引起的髋关节病变。

全髋关节表面置换—髋关节表面置换术又称髋关节表面置换成形术，可能替代全髋关节置换术。该手术保留股骨颈，使用金属假体置换股骨头。金属髋臼组件的作用是建立一个金属对金属的承载面。鉴于这种承载面的潜在不良组织反应以及金属离子的毒性，人们对此技术的热情大不如前[21,22]。虽然对于全髋关节成形术结果难以预测的爱运动年轻男性，一些外科医生仍会使用髋关节表面置换术，但关于这种技术的耐久性，研究数据并不一致[23,24]。研究者分析来自几项国家注册研究的长期数据发现，表面置换术后的翻修率比全髋关节成形术高[22]。例如，在澳大利亚，表面置换术后的5年累积翻修率显著更高(3.7%vs2.7%)。一篇系统评价比较了金属对金属承载面髋关节表面置换术与全髋关节成形术的翻修率，结果发现，两者平均3年(95%CI2.95-3.1)和7.8年(95%CI7.2-8.3)后需翻修[23]。

髋关节表面置换后需要翻修的患者似乎结局尤其差[25]。(参见“全髋关节成形术的并发症”，关于‘金属对金属磨屑所致后遗症’一节)

患者选择和手术技术似乎是成功的关键，最适合人选似乎是基础髋关节畸形极小，爱运动，55岁的OA男性[22,26]。结果最佳的女性为股骨头部分的直径≥50mm者[22]。虽然在经仔细筛选的患者中，全髋关节表面置换可获得与全髋关节置换术相似的功能结局，但更高的翻修率和金属对金属承载面潜在毒性限制了它的应用[27,28]。

髋关节截骨术—对于存在髋关节发育不良、髋部撞击和其他病况不伴晚期OA的特定病例，可在髋关节周围实施不同类型的截骨术。

股骨转子间截骨术可能对股骨近端畸形或病变有用，指征可能包括：骨质坏死早期或坍塌后[29]、股骨发育不良[30]、骨折畸形愈合或不愈合，以及髋内翻或髋外翻等先天性畸形。该操作的目标是纠正畸形、消除撞击以及恢复功能性活动范围。

研究证实髋臼周围截骨术对髋臼发育不良有效。通过旋转髋臼，可改善髋关节的生物力学，进而为股骨头提供一个更好的承载面，这样便可延迟或预防OA的进展[31]。

对骨关节炎无效的操作

关节冲洗

●膝关节–关节冲洗(或灌洗)对膝关节OA没有疗效。关节冲洗是指通过关节镜技术或非关节镜技术，使用液体冲洗膝部。过去认为，关节冲洗可以清除软骨碎片和炎症细胞因子(两者都可能促发滑膜炎和疼痛)，从而缓解OA引发的膝关节疼痛[32-34]。

虽然数项初始研究表明，关节冲洗可减轻疼痛并改善关节功能，因此可能对膝关节OA有益[35-38]，但未得到随后研究的支持[39,40]。质量最佳的系统评价显示关节冲洗并无用处[41]。该评价使用7项随机试验共例患者的数据，评估了关节冲洗治疗膝关节OA的效果[41]。评价比较了关节灌洗组与对照组，后者接受与关节灌洗类似的假干预、安慰剂注射或非干预对照。随访3个月时，关节灌洗未能比对照干预更有效地减轻疼痛(SMD-0.11，95%CI-0.42至0.21)和改善功能(SMD-0.10，95%CI-0.3至0.11)。

●髋关节–尚无临床证据支持关节冲洗治疗髋关节OA。

关节镜下清理术

膝关节—不应对单纯膝关节OA行关节镜干预。尽管如此，关节镜下清理术曾广泛用于治疗症状性膝关节OA(无论有无半月板撕裂)。随机试验发现关节镜下清理术对此类患者无效[40,42-46]。关于是否有伴半月板撕裂的OA患者亚组更可能从该操作中获益，例如伴有机械症状(如膝关节卡锁或屈曲)的患者，或者仅有轻微关节改变的患者，目前的分析尚未发现，尚待进一步研究来确定[47-49]。

单纯性骨关节炎—下述研究证实，关节镜下清理对单纯性膝关节OA没有临床疗效：

●一项试验纳入了例以白人男性为主、75岁的膝关节OA患者，并将他们随机分至关节镜下灌洗组、关节镜下清理+灌洗组或假手术组[40]。24个月的随访期间，三组的膝关节疼痛和/或功能无差异。该研究的局限性在于研究人群中女性很少，而女性的OA患病率通常更高。

●一项随机试验纳入例中至重度膝关节OA患者，评估了关节镜下清理术+灌洗+药物+理疗相比单纯药物+理疗的效果[42]。在2年时，两组的WOMAC(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex)评分差异无统计学意义，该评分是一项经过验证的膝关节和髋关节OA评价工具，包括对疼痛、僵硬和身体功能的评估。

骨关节炎伴半月板撕裂—评估关节镜下清理术治疗膝关节OA效果的初始研究并未纳入伴有半月板撕裂的患者，因此受到质疑。观察性研究报道，对于主要表现为机械性症状(如膝关节卡锁或交锁)、影像学示轻至中度OA及病程较短的患者，关节镜下半月板部分切除和清理术的改善率较高[50-53]。关节镜下清理似乎对有关节内游离体的患者也有效[54]。

但后续随机试验和系统评价纳入了有半月板撕裂的症状性OA患者，结果发现，相比单纯理疗，关节镜手术后理疗并无额外获益[43-45,55]。例如，一篇系统评价纳入7项针对退行性半月板撕裂和膝关节疼痛患者的随机试验，比较了关节镜下半月板清理术与非手术治疗或假治疗的效果[55]。关于长期(超过2年)功能结局，关节镜手术的汇总治疗效果并未显示不同治疗组之间的差异有统计学意义或最小意义差值(minimallyimportantdifference)。最小意义差值是指：知情患者认为价值足以改变治疗方法的最小效应。关节镜下清理术的确产生了有统计学意义的短期(小于6个月)功能结局改善，但差异无临床意义。最终，在短期和长期随访期间，不同治疗组间的疼痛差异均无统计学意义[43,44]。

另一篇系统评价纳入了9项随机试验共近例有膝关节疼痛、伴或不伴影像学OA征象的患者，比较了膝关节镜手术与对照治疗的效果，没有发现关节镜下清理术对伴或不伴膝关节OA患者有显著益处[46]。关节镜下的操作包括半月板部分切除和/或清理术，对照治疗包括假手术、运动或内科治疗。在3个月和6个月时观察到关节镜组疼痛缓解幅度更大，差异有统计学意义但无临床意义，但之后直至第2年并未再观察到差异。分析膝关节疼痛伴影像学示OA的亚组也发现了类似结果。一篇meta分析纳入了9项研究的膝关节镜操作后不良事件数据，最常报道的事件是深静脉血栓形成(4/0例关节镜操作)，其次是感染、肺栓塞和死亡。

不伴OA的慢性退行性半月板损伤的处理详见其他专题。(参见“膝关节半月板损伤”，关于‘慢性退变性半月板损伤’一节)

髋关节—尚未明确关节镜治疗晚期髋关节OA的效果，也尚未开展相关的随机研究。髋关节镜手术越来越多地用于清理或修复髋臼唇撕裂，以及处理FAI(参见“成人髋关节疼痛的影像学评估”，关于‘股骨髋臼撞击综合征’一节)。但有待更多研究确定用关节镜处理髋臼唇撕裂和/或FAI能否延迟髋关节OA的发病或防止其进展[56]。初步证据显示，45岁患者行盂唇关节镜下清理术后疼痛和功能改善微乎其微，因此须慎重考虑[57]。(参见“成人髋关节疼痛的影像学评估”，关于‘髋臼盂唇撕裂’一节和“成人髋关节疼痛的影像学评估”，关于‘股骨髋臼撞击综合征’一节)

关节镜下磨削性关节成形术—关节镜下磨削性关节成形术需对硬化骨磨削和钻孔，尚未证实对OA有效。其治疗结果难以预测，且操作常会加重症状。一项研究显示，接受磨削性关节成形术后，50%的患者在3年内需行全膝关节置换术[58]。

关节镜下滑膜切除术—尚无临床试验评估关节镜下滑膜切除对OA的疗效，因此通常不予推荐。此操作有时用于炎性关节炎患者，详见其他专题。(参见“膝关节炎性关节炎的滑膜切除术”)

自体软骨细胞移植—不推荐用这种方法治疗OA。该技术用软骨细胞移植物替换局部区域的退行性软骨，但因为晚期OA患者需要大面积移植，因此不大可能有用。

对于某些严重但有限的局灶性关节软骨缺失患者，软骨细胞移植可能有效。MRI显示，相比微骨折技术促进软骨形成，软骨细胞移植可以实现更多的均匀软骨缺损填充，且产生骨赘的可能性更小[59]。经过仔细筛选的患者可能会有短期至中期获益，但有待研究确定长期效果，包括预防OA的进展[60,61]。

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Totalkneearthroplasty”和“Societyguidelinelinks:Osteoarthritis”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：髋关节置换术(基础篇)”和“患者教育：膝关节置换术(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patienteducation:Totalkneereplacement(BeyondtheBasics)”和“Patienteducation:Totalhipreplacement(BeyondtheBasics)”)

总结与推荐

●全关节成形术(置换术)仅适合特定患者：严重症状性骨关节炎(OA)，对非药物和药物治疗均无效，且OA导致有临床意义的生存质量受损。(参见上文‘全关节成形术(置换术)’)

●对于特定的膝关节OA患者，全膝关节成形术的替代选择包括单间室膝关节置换和膝关节截骨术。(参见上文‘全膝关节成形术的替代选择’)

●对于特定的髋关节OA患者，全髋关节成形术的替代选择包括半关节成形术、髋关节截骨术，对于极特殊的患者，还可能包括全髋关节表面置换术。(参见上文‘全髋关节成形术的替代选择’)

●对膝关节或髋关节OA无效的操作包括：关节冲洗/灌洗、关节镜下清理术、关节镜下磨削性关节成形术、关节镜下滑膜切除术或自体软骨细胞移植。(参见上文‘关节冲洗’)

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